м. «Шаболовская»+7 (495) 544-40-40
м. «Улица 1905 года.»+7 (495) 228-03-83
Клиника эстетической косметологии и anti-age терапииЭКСПЕРТ В МИРЕ КРАСОТЫ
Прием врача-остеопата в нашем центре
Аэрофлот бонус
Ручной массаж в нашей клинике косметологии

Фракционные лазерные технологии: компромисс между эффективностью и безопасностью

Сегодня в арсенале современной дерматокосметологии имеется достаточно широкий набор способов коррекции различных эстетических недостатков кожи - химические пилинги, механическая дермабразия, лазерная шлифовка, микродермабразия, контурная пластика и др. Тем не менее новые направления и технологии в индустрии красоты постоянно развиваются и совершенствуются.

Эта тенденция особенно характерна для аппаратных методов, в первую очередь - для лазерной медицины. Использование лазеров сначала в дерматологии, а затем в косметологии насчитывает внушительный срок. Даже с момента появления одного из самых новых методов лазерного лечения - селективного фототермолиза - прошло уже более 25 лет. Пионеры этого направления, американцы RR Anderson и JA Parrish, предопределили судьбу фракционных лазеров в медицине, сделав их незаменимыми в лечении таких эстетических недостатков кожи, как капиллярные гемангиомы. «винные» пятна, гипертрихоз, татуировки, розацеа, пигментные нарушения, фотостарение, морщины и др.

О. Шептий, специалист в области лазерной дерматологии и хирургии, главный врач клиники высоких технологий «Телос Бьюти», Москва, Россия

Современные методы ремоделирования кожи

Мы живем в то время, когда до пожилого возраста доживают больше людей, чем когда-либо ранее. И учитывая, что активную жизнь продолжают очень многие из них, одной из важнейших проблем в эстетической медицине является борьба со стареющей кожей.

Пластическая хирургия способна омолодить форму лица, устранив избытки кожи. Однако при этом кожа все так же остается измененной временем (возрастное старение) или внешними факторами (фотостарение). Немаловажно и то, что большинство пациентов желают выглядеть моложе без хирургического вмешательства.

Каким же методом в таком случае надо воздействовать на кожу и что должно в ней происходить для ее реального омоложения?

Все методы, с помощью которых можно улучшить внешний вид кожи, объединены одним принципом - они используют травматическое воздействие на кожу, провоцируя фиброз, который в дальнейшем ведет к ее натяжению и уплотнению.

Сейчас в дерматокосметологии используют три основных вида ремоделирующего воздействия на кожу, среди которых:

  • химическая стимуляция - химические пилинги кислотами (трихлоруксусной, гликолевой и др.);
  • механическая стимуляция – механическая дермабразия, микродермабразия, мезотерапия, филлеры, субцизия с применением игл;
  • термическая стимуляция - лазерная абляция, термолифтинг с использованием лазеров и широкополосных источников света, радиочастотный лифтинг, фракционные методы.

Химическая стимуляция

Исторически отшелушивание с помощью кислот (пилинг) стало первым методом омоложения кожи. Принцип пилинга заключается в частичном (как при поверхностном пилинге) или почти полном (как при срединном и глубоком пилингах) разрушении эпидермиса, повреждающем фибробласты и структуры дермы. Это повреждение активирует воспалительную реакцию (тем более мощную, чем больше объем самого разрушения), что и приводит к дополнительной продукции в коже коллагена.

Однако чтобы достичь желаемого результата, при пилинге приходится приносить в жертву эпидермис. Опыты с ожогами многих ввели в заблуждение, якобы «доказав», что эпидермис - это самообновляющийся орган, который быстро восстанавливается над поврежденной областью. В связи с этим пилинги до некоторого времени становились все более агрессивными по отношению к эпидермису (например, глубокий фенольный пилинг), пока наконец-то накопленные проблемы не заставили специалистов осознать порочность этого метода, приводящего в конечном итоге к истончению кожи.

Сторонники глубокого пилинга игнорировали возникающие проблемы. Суть же их заключалась в том, что из-за разрушения сосочков дермы и ослабления питания эпидермис становится тоньше, а количество клеток в шиповатом слое значительно уменьшается по сравнению с тем, что было до пилинга. Снижение барьерной функции рогового слоя приводит к уменьшению гидратации кожи. (Поэтому практически все пациенты после глубокого пилинга длительное время испытывают выраженную сухость кожи ) При этом введение в практику более легких пилингов (с использованием трихлоруксусной и фруктовых кислот) не оправдало возлагавшихся на них надежд, связанных с эффективным уплотнением кожи.

Механическая стимуляция

Из методов механической стимуляции инволюционных изменений кожи особого внимания заслуживает дермабразия с использованием ротационных аппаратов (со скоростью в; вращения фрез до 100 000 об./мин). В настоящее время используют современные аппараты Шумана-Шреуса (Германия)

Метод можно применять только в условиях хирургического стационара, так как для выполнения процедуры необходимы анестезиологическое пособие, послеоперационная обработка раневой поверхности, специальный туалет глаз и рта, а также приспособления для кормления пациентов (из-за того, что выраженный послеоперационный отек, возникающий 2-3 сутки после процедуры, затрудняет открывание глаз и рта).

Метод весьма эффективен, но, к сожалению, при механической дермабразии отмечается высокий риск возникновения таких осложнений, как:

  • стойкая послеоперационная гиперемия;
  • появление участков депигментации вследствие уничтожения меланоцитов при проникновении фрезы через базальную мембрану;
  • инфицирование раневой поверхности;
  • образование рубцов (при избыточной глубине погружения фрезы в кожу).

Все вышесказанное определило ограниченное применение данного метода в клинической практике.

Термическая стимуляция

Абляционное ремоделирование

С конца 1980-х годов для омоложения кожи путем послойного удаления ткани (абляции) начали использовать лазер [4]. Аккуратное малотравматичное удаление поверхностного слоя кожи с помощью углекислотного лазера стимулирует в ней синтез собственного коллагена, количество которого увеличивается после проведенной процедуры в несколько раз. Затем постепенно происходит его реорганизация.

Наиболее эффективным оказалось применение СО2-лазера, при воздействии которого происходит глубокое термическое воздействие на все слои дермы, внешне проявляющееся эффектом подтяжки кожи. Метод получил название «лазерная дермабразия», или «лазерная шлифовка», и по результативности ему нельзя было противопоставить ни один другой существовавший в то время способ омоложения кожи (рис. 1).

Рис. 1. Схема традиционной лазерной шлифовки кожи (лазерной дермабразии)

Однако СО2-лазер также вызывает большое количество осложнений. К тому же дальнейшие исследования показали, что такое глубокое воздействие на дерму в большей степени стимулирует образование фиброзной ткани, чем способствует синтезу нового, нормально ориентированного коллагена [5]. Развившийся фиброз может придавать коже неестественную бледность. Синтезированный после лечения коллаген через несколько лет резорбируется, как и любой коллаген, образующийся на месте рубца. В результате истончения эпидермиса, вызванного атрофией сосочкового слоя дермы, на коже начинают появляться тонкие морщины. Вследствие ослабления барьерной функции рогового слоя происходит снижение уровня гидратации кожи, и она выглядит атрофичной.

Несколько позднее появились лазерные установки на эрбий-алюмоиттриевом гранате -эрбиевые лазеры. Такие достоинства эрбиевого лазера, как меньшая глубина термического проникновения (эрбиевые лазеры проникают до глубины 30 мкм, СО2-лазеры - до 150 мкм) и (как следствие) меньший риск ожога и карбонизации ткани, а также относительная дешевизна (по сравнению с углекислотными лазерами), привлекли внимание многих специалистов во всем мире.

Все же по мере накопления опыта работы с этими двумя видами установок среди специалистов сложилось мнение о большей эффективности именно СО2-лазеров [6]. Несмотря на вышеописанные негативные последствия углекислотной лазерной дермабразии, этот метод остается незаменимым для коррекции рубцов после угревой болезни. Кроме того, его можно рассматривать как альтернативу хирургической подтяжки кожи - из всех методов ее ремоделирования только воздействие СО2-лазером реально способно вызывать выраженную контракцию коллагена с видимым клиническим эффектом лифтинга.

Проблема всех описанных выше методов заключается в том, что они зачастую «приносят в жертву», то есть значительно повреждают, эпидермис. Для того чтобы омолодить кожу и действительно выглядеть молодым, необходимы идеальный эпидермис с естественными сосочками дермы, хорошая гидратация, нормальные цвет и упругость кожи. Эпидермис - очень сложный высокоспециализированный орган, толщиной до 200 мкм, являющийся нашей единственной защитой от воздействия негативных факторов окружающей среды. Поэтому, чтобы мы ни делали с целью омолодить кожу, надо быть уверенным в том, что ее основная нормальная архитектура никогда не будет повреждена.

Данная концепция способствовала появлению технологии неабляционного ремоделирования кожи.

Неабляционное ремоделирование

Самые распространенные приборы для неабляционного ремоделирования кожи - неодимовый (Nd-YAG) и диодные лазеры, а также широкополосные источники света (IPL). Принцип их действия - селективный фототермолиз - заключается в разогревании и разрушении структур, содержащих достаточное количество меланина или оксигемоглобина. В коже таковыми являются соответственно скопления меланоцитов (лентиго, меланодермия) и микрососудов (телеангиэктазии). Длины излучаемых волн, используемых в неабляционных лазерах, соответствуют максимумам спектров поглощения оксигемоглобина или меланина. Процедура обработки неабляционными лазерами и IPL достаточно безопасна, период реабилитации минимален, однако подобное лечение устраняет только пигментные и сосудистые косметические дефекты. При этом отмечается некое уплотнение кожи, но полученный эффект оказывается непродолжительным.

Фракционные методы ремоделирования кожи

Постоянный поиск новых высокоэффективных и одновременно безопасных методов омоложения кожи привел к появлению революционной технологии - фракционной подаче лазерного излучения. Предложенный метод омоложения кожи был специально разработан для преодоления некоторых из вышеперечисленных трудностей. В отличие от «обычных» абляционных и неабляционных лазерных методов, которые предназначены для достижения равномерного термического повреждения кожи на определенной глубине, фракционные методы позволяют достигать ее селективного микроскопического термоповреждения в виде многочисленных измененных столбиков и оставляют непораженными области вокруг этих микроран. На данный момент промышленность производит два вида фракционных лазеров: неабляционные и абляционные.

В первом из них используется эрбиевое световолокно, генерирующее излучение с длине волны 1550 нм. Фракционный лазер формирует в коже тысячи и десятки тысяч микроповревждений в виде столбиков - микротермальньных лечебных зон (МЛЗ) - диаметром 70-150 мк глубиной до 1359 мкм

В результате на обработанном участке фотокоагуляции подвергается около 15-35 кожи. Хромофором для лазера является вод Коагуляция происходит главным образом нижних слоях эпидермиса и дерме. Роговой слой остается неповрежденным, поскольку в нем содержится относительно небольшое количество воды, и это значительно сокращает риск развития инфекции. Эпидермальное восстановление происходит быстро благодаря малому объему повреждения и небольшому расстоянию миграции кератиноцитов. Период заживления сопровождается умеренным отеком и гиперемией с последующим шелушением, появляющимся на 5-7 сутки. Пациент практически не теряет социальной активности.

Данная технология - фракционный фототермолиз (ФФ) - является высокоэффективным методом неабляционного фракционного ремоделирования кожи . Для достижения нужного эффекта назначают курсовое лечение. В зависимости от клинической ситуации рекомендуется проводить от 3 до 6 процедур с интервалом 4-6 недель. Как и при любом другом методе неабляционного ремоделирования кожи, окончательный результат можно наблюдать лишь через 4-8 месяцев после выполнения процедур (кумулятивный эффект).

В тех случаях, когда требуется более агрессивное воздействие на кожу - для коррекции рубцов, устранения глубоких морщин и избытков кожи, - применяют метод фракционной абляции (ФА, или fractional deep dermal ablation -FDDA), сочетающий в себе достоинства СО2-лазера и фракционного принципа подачи лазерного излучения. В отличие от традиционных СО2- лазеров, удаляющих послойно всю поверхность кожи, ФА-установки формируют огромное количество микроабляционных зон (МАЛ) диаметром до 300 мкм при глубине вапо¬ризации от 350 до 1800 мкм (рис. 5).

Рис. 5. Принцип действия абми.ио1шого фракцион¬ного лазера: образование микроабляционных зон -МАЗ (а); зависимость глубины формирования МАЗ от мощности лазерного излучения (б)

Так же, как и при ФФ, реальному воздействию подвергается от 15 до 35% кожи обрабатываемого участка (в отдельных случаях -до 70%). Восстановление после ФА-процедуры происходит быстрее, чем после послойной абляции. Это связано с тем, что значительная часть эпидермиса и рогового слоя остаются интактными. Сразу после процедуры некоторое время наблюдается кожное кровотечение, но вскоре оно останавливается (рис. 6 а, б).

Рис. 6. Поэтапное восстановление кожи после про¬цедуры фракционной абляции: вид сразу после обработки (а); через день (б); через 5 дней (в); через 14 дней (г) после одной процедуры

В дерме появляются многочисленные микрокровоподтеки, которые индуцируют сложный каскад изменений, приводящих к продукции нового коллагена. После того как кровотечение остановится, необходимо убрать оставшуюся на поверхности кожи серозную жидкость. Ее выделение наблюдается в течение 48 часов после процедуры, до тех пор, пока не произойдет полная эпителизация микроабляционных зон. В этот период пациент использует специальные ранозаживляющие наружные средства. С 3-4 суток обычно начинается шелушение и усиливается отек (рис. 6 в). К 7 суткам эти явления постепенно затухают, и единственным заметным побочным эффектом остается эритема (рис. 6 г). Продолжительность существования эритемы зависит от параметров лазерного воздействия и особенностей васкуляризации кожи. По наблюдениям автора эритема держится не более 3-х месяцев.

Потеря пациентом социальной активности после процедуры ФА длится от 5 до 10 суток.

Для профилактики рубцевания и манифестации поствоспалительной пигментации необходимо тщательно ухаживать за кожей. Декоративную косметику можно использовать с 4-5 дня. Обязательным условием получения хорошего результата является использование в течение как минимум 3 месяцев после процедуры солнцезащитной косметики с высокой степенью защиты (SPF не менее 50). Риск появления поствоспалительной пигментации отмечается у 20% пациентов и, как правило, бывает выше у пациентов с кожей IV-V фототипов. Такая гиперпигментация носит транзиторный характер и может длиться от 1 недели до 3 месяцев, что также зависит от глубины обработки и площади обрабатываемого участка. Для ее профилактики за 1-2 недели до процедуры и в течение еще 2 недель после нее назначают наружные средства на основе гидрохинона (4%-ного) и третиноина (0,1%-ного). Основные эффекты на коже лица после процедуры ФА таковы: выраженная подтяжка и уменьшение избытков кожи, выравнивание поверхности морщинистой кожи, а также кожи, пораженной постугревыми рубцами, уменьшение дисхромии, пористости.

Данный метод был апробирован автором и его коллегами также для удаления растяжек кожи. Как показали клинические исследования, метод продемонстрировал высокую эффективность при устранении практически всех видов стрий, как приобретенных в пубертатный период, так и послеродовых. При этом было отмечено, что процессы заживления на коже тела проходят иначе, чем на коже лица.

Механизм ремоделирования кожи при использовании фракционных лазеров

Рассмотрим механизмы ремоделирования кожи при использовании фракционных лазеров.

После воздействия лазером в области сформировавшихся микроран развивается асептическое воспаление. Чем агрессивнее лазерное воздействие, тем ярче проявляется воспалительная реакция, которая, собственно, и стимулирует посттравматическое высвобожден факторов роста и инфильтрацию поврежденных тканей фибробластами. Наступающая реакция автоматически сопровождается всплеском клеточной активности, что неизбежно ведет к тому, что фибробласты начинают производить больше коллагена и эластина. Процесс ремоделирования кожи включает три классические фазы регенерации:

  • фаза I - альтерация (воспаление ткани). Начинается сразу после повреждения;
  • фаза II - пролиферация (образование ткани). Начинается через 3-5 дней после повреждения и длится около 8 недель;
  • фаза III - ремоделирование ткани. Длится от 8 недель до 12 месяцев.

Необходимо отметить, что все три фазы ремоделирования кожи наблюдаются как после фракционного фототермолиза, так и после фракционной абляции. Но в первом случае повреждающее действие лазера умеренно агрессивно, вследствие чего каскад воспалительных изменений не бывает слишком бурным.

Совсем другая картина наблюдается после воздействия фракционным абляционным лазером. Травма, наносимая этим лазером, приводит к разрыву кровеносных сосудов, и клетки крови вместе с сывороткой выходят в окружающую ткань. Сразу же запускается полноценный механизм регенерации кожи - начинается фа альтерации - развивается асептическое воспаление. Тромбоциты, освободившиеся из поврежденных сосудов, играют важную роль в активации свертывания крови и освобождении хемотоксических факторов, которые, в свою очередь привлекают другие тромбоциты, лейкоциты и фибробласты. Лейкоциты, в частности нейтрофилы, участвуют в очищении разрушенной ткани, удаляя фрагменты некротизированной ткани, которые частично уничтожаются фагоцититами, а частично выходят на поверхность кожи в виде микроскопических обломков, состоящих из эпидермальных и дермальных тканевых субстратов и меланина - микроэпидермальных некротических обломков (МЭНО).

Пролиферативная фаза начинается приблизительно через 5 дней. В этот период нейтрофилы заменяются моноцитами. Моноциты, кератиноциты и фибробласты продолжают влиять на факторы роста и одновременно находиться под их обратным влиянием. Кератиноциты стимулируют рост эпидермиса и высвобождение факторов роста, необходимых для стимуляции продукции коллагена фибробластами. В этой фазе образуются новые кровеносные сосуды, а также интенсивно формируется межклеточный матрикс.

Последняя, реконструктивная, фаза заживления после фракционного лазерного воздействия длится несколько месяцев.

К 5 дню после повреждения матрица из фибронектина «укладывается» вдоль оси, по которой выстроены фибробласты и по которой будет строиться коллаген. Важную роль в формировании этой матрицы играет трансформирующий фактор роста β (TGF-β - сильный хемотоксический агент для фибробластов), а также другие факторы роста. Основной формой коллагена на ранней фазе заживления раны является коллаген III типа (этот тип коллагена располагается в верхнем слое дермы, сразу под базальным слоем эпидермиса). Чем дольше фаза альтерации, тем больше будет произведено коллагена III типа, но в любом случае его количество предельно увеличивается с 5 по 7 день после повреждения. Примерно в течение года коллаген III типа постепенно замещается коллагеном I типа, что усиливает прочность кожи. Постепенно нормализуется кровоснабжение, кожа становится более гладкой и приобретает натуральный цвет .

Сравнительны анализ лазерных методов ремоделирования кожи

Суммируя вышеизложенное, предлагаем вашему вниманию диаграмму, демонстрирующую соотношение эффективности и безопасности лазерных методов ремоделирования кожи.

Достоинства фракционных методов омоложения колеи. К достоинствам фракционных методов, используемых в клинической практике, следует отнести:

  • контролируемое минимальное повреждение кожи. Выполненные после процедуры гистологические исследования показывают увеличение числа сосочков в дерме, что характеризует произошедшие в коже изменения как продуктивную регенерацию;
  • ее эффективное омоложение: кожа становится толще, в ней значительно (больше, чем на 400% (!)) увеличивается продукция коллагена и эластина;
  • небольшое время заживления: в среднем 3 суток после ФФ и 7-14 дней после ФА;
  • минимальный риск гиперпигментации;
  • возможность проведения процедуры у пациентов с тонкой кожей;
  • возможность оказывать лечебное воздействие на любую часть тела;
  • возможность применения облегченных видов анестезии: при фракционном фототермолизе используется лишь местная аппликационная анестезия, для проведения фракционной абляции требуется сочетание проводниковой иинфильтрационной анестезии;
  • исчезновение телеангиэктазий (вследствие того, что происходит разрыв сосудов в таком количестве мест, что их восстановление оказывается невозможным).

Основные показания для фракционных методов лечения

Показания для фракционного фототермолиза:

  • увеличение плотности кожи на ранних стадиях ее старения. Процедура ФФ относительно легкая и может назначаться без опасения. Лечебное воздействие можно оказывать на область шеи, декольте, рук, живота, бедер, молочные железы;
  • фотостарение кожи;
  • гиперпигментация, мелазма;
  • гипертрофические рубцы;
  • растяжки.

Показания для фракционной абляции:

  • морщины различной степени выраженности - от тонких линий до сильно выраженных (в виде борозд);
  • возрастная потеря эластичности и упругости кожи;
  • избытки кожи в области век, шеи, лица (как альтернатива пластической операции);
  • неравномерная текстура кожи;
  • выраженное фотостарение кожи;
  • рубцы после угревой болезни;
  • рубцовая деформация кожи после травм, операций;
  • гиперпигментация: мелазма, лентигиноз, крапчатая пигментация и др;
  • сосудистая дисхромия;
  • растяжки кожи;
  • актинический кератоз.

Рис. 11. Гипертрофические рубцы. Вид до (а) и через 6 недель после (б) обработки методом, фракционного фототермолиза


Рис. 12. Послеродовые стрии. Вид до (а) и через 4 недели после (б) третьей процедуры фракционного фототермолиза


Рис. 13. Стрии после длительного применения гормо¬нальных мазей. Вид до (а) и через 6 недель после (б) пятой процедуры фракционного фототермолиза


Рис 14. Фотостарение. Вид до (а) и через 2 недели после (б) процедуры фракционной абляции


Рис 15. Рубцы постакне. Вид до (а) и через 2 меся¬ца после (б) процедуры фракционной абляции


Рис. 16. Посттравматический гипертрофический рубец. Вид до (а) и через 5 недель после (б) процедуры фракционной абляции


Рис. 17. Послеродовые стрии. Вид до (а) и через 3 недели после (б) процедуры фракционной абляции

Рис. 18. Пубертатные стрии. Вид до (а) и через 2 месяца после (б) процедуры фракционной абляции

В заключение несколько слов о перспективах применения лазерных технологий в эстетической медицине. Надо отдать должное производителям в том, что они стали уделять больше внимания безо-пасности лечебных процедур с использованием лазеров. Технологии постоянно эволюцио-нировали. Однако довольно часто безопасностью метода жертвовали ради увеличения его эффективности. Или наоборот. Компромисс был найден в новом принципе подачи лазерного излучения на ткань. При этом стоит отметить, что типы лазеров остались прежними: эрбиевый, углекислотный, неодимовый. Это говорит о том, что:

  • во-первых, лазерное ремоделирование кожи признано на сегодняшний день самым эффективным;
  • во-вторых, широта охвата эстетических и дерматологических проблем, решаемых с помощью этих методов, исключительно велика - от омоложения кожи до лечения врожденной и приобретенной кожной патологии;
  • в-третьих, с появлением фракционных технологий безопасность и эффективность лечения стали прогнозируемыми.

Современная клиника эстетической медицины - это клиника высоких технологий, в которой ведущая роль отведена современному лазерному оборудованию. И, главное, профессионалам.

По материалам журнала Эстетическая медицина, 2009 г.

x

Запишитесь на прием

Выберите клинику *:

Специализация *:

* поля обязательные для заполнения

Спасибо! Ваша заявка на приём отправлена. В ближайшее время с вами свяжется представитель нашей клиники.
Произошла ошибка, попробуйте отправить еще раз