Фракционный фототермолиз. Журнал Kosmetik international

Фракционные системы являются сегодня одним из самых интересных и перспективных направлений в эстетической фотокосметологии. Их появление в 2003 году стало настоящим прорывом — возможно, сопоставимым по значимости с возникновением самой идеи селективного фототермолиза. Фракционирование лазерного луча — разделение его на тонкие микролучи — позволило резко уменьшить площадь поврежденной кожи (по сравнению с традиционными лазерами). При этом площадь кожи, вовлеченной в процесс регенерации, оставалась прежней или уменьшалась незначительно.

Дальнейшее развитие технологии шло в направлении поиска оптимального источника излучения, оптимальной мощности и геометрических характеристик луча. Производители каждый год предлагали новые и новые модификации оборудования для фракционного фототермолиза.

Сегодня процесс развития фракционных технологий продолжается, но фокус дискуссий сместился: актуальными стали не принципиальные вопросы — эффективен ли метод, имеет ли он право на существование (похоже, здесь сомнений уже не возникает), а проблемы более «приземленные» — выбор оборудования, рекомендуемые показания, профилактика осложнений. Таким практическим аспектам и посвящен наш круглый стол, гостями которого стали специалисты, работающие в клиниках лазерной косметологии.

Главная особенность фракционных технологий заключается в том, что они обеспечивают баланс между эффективностью и безопасностью. Этим обусловлены основные преимущества процедуры:

Возможность оказывать воздействие (прежде всего фракционного фототермолиза) на любую часть тела.
Широкий спектр эстетических и дерматологических показаний: от омоложения до лечения рубцовых деформаций кожи.
Короткая фаза заживления.

При применении фракционных технологий для омоложения кожи, в отличие от методов сплошного воздействия (пилингов, лазерной шлифовки, механической дермабразии), не происходит истощения кожи, которое может приводить к ее атрофии со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наоборот, гистологические исследования демонстрируют утолщение кожи после фракционного фототермолиза с увеличением отложения коллагена в 2-4 раза.

Процедуру можно проводить у пациентов с темным типом кожи, при этом в отличие от лазерной шлифовки и срединных и глубоких химических пилингов риск гиперпигментации не увеличивается. В большинстве случаев процедуры проводятся под местной аппликационной анестезией. При фракционной абляции можно использовать сочетание проводниковой анестезии с инфильтрационной.

Если говорить в общем о технологии фракционного термолиза, то, на наш взгляд, это своего рода «тихая революция» в лазерной хирургии и косметологии. Применение принципа микротравмы, стимулирующей и омолаживающей кожу, позволяющей минимизировать реабилитацию, дало возможность не только изменить концепцию борьбы со старением кожи, но и решать проблемы, которые до недавнего времени либо плохо поддавались коррекции, либо не имели принципиального решения.

Немаловажным фактором является безопасность: процедуры отличаются достаточной глубиной воздействия на кожу, при этом, по сравнению с другими видами физических факторов, не повреждают нижележащие ткани, что облегчает прогнозируемость косметического эффекта.

У фракционного фототермолиза есть и минусы, основной из которых — недостаточная изученность этой относительно молодой еще технологии. Зачастую очень категоричные заявления производителей о безусловном решении ранее считавшейся крайне сложной проблемы не полностью соответствуют действительности. Поэтому метод требует дальнейшего исследования.

В каких случаях прежде всего показано применение фракционных методик? Какие показания в меньшей степени подходят для фракционного воздействия? Насколько Ваш опыт совпадает с рекомендациями производителей?

Для фракционного фототермолиза оптимальными показаниями являются:

• лечение фотостарения;
• устранение признаков возрастного старения кожи (за счет стимулирующего воздействия на дерму);
• профилактика старения (оптимальный возраст пациентов — до 45-50 лет);
• коррекция гипертрофических рубцов;
• коррекция послеродовых стрий;
• омоложение рук;
• омоложение кожи деликатных зон: шеи, декольте и т. д.

К сожалению, при коррекции атрофических рубцов и рубцов постакне мы не отметили высокой эффективности фракционного фототермолиза. Это же касается и «старых» стрий, возникших в период полового созревания или в течение послеродового периода. В этом случае более эффективен метод фракционной абляции. Данный принцип используется в лазере FraxeL re: pair. В целом личный опыт работы на фракционных лазерах подтверждает рекомендации производителя. Однако в ряде случаев, в зависимости от исходной проблемы пациента, стоит, на наш взгляд, увеличить количество процедур. Если, например, для омоложения кожи вполне достаточно 5-6, то при лечении таких дефектов, как рубцы и стрий, количество сеансов может достигать 10 и более.

На практике мы получили очень впечатляющие результаты при лечении различного вида растяжек кожи, наиболее эффективном на ранних стадиях (не позднее 6-8 месяцев после окончательного формирования). Хорошие и удовлетворительные результаты были получены при лечении и застаревших стрий, но для этого требовалось большее количество сеансов. Основным преимуществом методики являлось практически полное отсутствие длительной реабилитации, пациентам не требовалось менять обычный ритм жизни, процедуры проводились амбулаторно.

Интересными оказались результаты лечения в сочетании с сосудистыми лазерами гипертрофических и келоидных рубцов, гемангиом и плохо удаляемых ангиодисплазий, решения проблемы постакне и расширенных пор кожи: требовалось меньшее количество процедур для устранения сосудистого компонента в проблемной зоне.

Эффект устранения рисунка поверхностных морщин, омоложения и подтяжки кожи при фракционном воздействии (FraxeL) основан не на истончении, а на уплотнении, тонизировании и сжатии кожи вследствие формирования микрорубчиков в толще кожных слоев. Это дает возможность проводить коррекцию кожи в области декольте и шеи. Преимущество методики — в отсутствии длительной реабилитации, недостаток — в необходимости относительно большого количества сеансов. Было отмечено, что по окончании полного курса эффект продолжал нарастать в течение 6 месяцев.

При коррекции хлоазм и пигментации были получены неоднозначные результаты: отмечен высокий процент рецидивов.

Как пациенты оценивают фракционный метод? Насколько они информированы?

Большинство пациентов позитивно относятся к лечению с помощью фракционного лазера, причем значительная их часть оценивает эффект от фракционного воздействия выше, чем от многих классических методов — мезотерапии, химических пилингов, механической дермабразии.

Информацию о технологии пациенты черпают в основном из интернета, популярных журналов и от знакомых. Очень жаль, что коллеги - дерматокосметологи редко направляют пациентов на лечение с применением фракционных технологий. Связано это как с низким уровнем популяризации метода среди врачей эстетической медицины, так и с желанием «удержать» пациента в надежде на те методы, которые, увы, зачастую не являются альтернативой лазерным.

И все-таки самое главное — компетентность специалиста, работающего с фракционными технологиями: он должен уметь отобрать именно тех пациентов, которым показано лечение на этих лазерах, и, соответственно, правильно подобрать параметры воздействия. Хотя технология и обладает достаточно высокой степенью безопасности, тем не менее, при безоглядном стремлении к максимальным результатам можно получить малоприятные осложнения.

Многие пациенты узнают о фракционном термолизе главным образом из средств массовой информации. В связи с этим мы столкнулись, на наш взгляд, с серьезной проблемой «неоправданных ожиданий». Во-первых, большинство из них ожидает от процедуры эффекта, сопоставимого, как минимум, с результатом хирургической операции. Многие не готовы к тому, что возможны некомфортные ощущения во время процедуры, что может понадобиться реабилитация. Некоторые не рассчитывали, что придется проводить несколько процедур, и категорически исключают возможность осложнений, связанных с индивидуальными особенностями кожи. (Здесь не идет речи об осложнениях вследствие нарушения технологии процедуры или т. п.) Такая ситуация обусловлена прежде всего неадекватной подачей рекламных материа¬лов. Поэтому очень большое значение и для врача, и для пациента имеет точная постановка цели лечения, выбор адекватного метода и определение его возможностей. При необходимости следует переориентировать пациента либо на более щадящие, либо, наоборот, более серьезные мероприятия. Немаловажным является оформление и тщательное разъяснение всех пунктов информированного согласия. Эти моменты — залог успеха.

Что нужно учесть клинике при выборе фракционного оборудования?

Лазеры применяются в медицине уже почти 40 лет, но технологии продолжают совершенствоваться. Если раньше к лазеру прибегали в основном для рассечения тканей, то в настоящее время спектр его использования значительно расширился: это и омоложение, и лечение сосудистых и пигментных патологий, и удаление волос, новообразований кожи и т. д. В отдельных случаях, например при стриях, лазерное воздействие является чуть ли не единственным способом решения проблемы.

Производство медицинских лазеров — процесс не только наукоемкий и технически сложный, но и финансово затратный. Неспроста некоторые производители объединялись для увеличения своих технических и материальных мощностей. Поэтому я посоветовал бы приобретать оборудование известных компаний, использующих инновационные технологии.

При выборе фракционного оборудования нужно учитывать прежде всего специфику решаемых проблем, безопасность применения и качество приобретаемого аппарата, его цену.

Как, на Ваш взгляд, должно строиться обучение новым лазерным технологиям в косметологии?

Обучение специалиста работе на лазерах — непростой вопрос. Очень часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда все обучение занимает несколько часов в формате мастер-класса — этакое поверхностное ознакомление. Что и приводит к известным последствиям — от осложне¬ний до недовольства пациентов и врачей результатами. А это серьезно дискредитирует технологии. Поэтому я считаю, что обучение обязательно должно состоять из двух частей: 

• базового теоретического курса, посвященного основам физики лазеров, принципам биологического взаимодействия лазерного излучения с тканями организма — не менее двух дней;
• практического курса, который должен проводиться на базе авторитетных клиник или центров, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате опытных специалистов.

И еще один очень важный момент — сохранение и после учебы дружественных взаимоотношений между учениками и преподавателями, начинающими и опытными коллегами. Ведь самым бесценным в нашей работе является именно практический опыт — как свой, так и чужой.

Из ответов наших экспертов можно увидеть, что возможности фракционного метода весьма велики, но вокруг него существует и ряд дискуссионных моментов: например, обсуждается, насколько и в каких случаях эффективна фракционная коррекция рубцов. Говоря о фракционных установках, нельзя не коснуться и тех проблем, которые являются общими для всей эстетической медицины: это и подготовка квалифицированных специалистов, и достоверность информации, и противоречия между коммерческими интересами и научным знанием. К этим и другим темам мы планируем вернуться в следующих номерах журнала.

По материалам журнала Kosmetik international №4, апрель 2009 г.